事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00F040A51F6F133C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両ESS術実施。術後5時間経過後に出血し、ガーゼで圧迫止血処置を実施した。その後出血はなく経過し、2日後に止血...
事例区分:事故
事例ID:A0365CC8ADD4DBE47
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
朝、若干イライラしていたが危険行動はなし。隔離室入室中だったが、10:00-11:00と14:00-15:00...
事例区分:事故
事例ID:A04F4A6076008949E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
2:00頃、医師と看護師が同室の他患者への対応中に、患者の脈拍が低下して下顎呼吸となっていることに気付いた。直...
事例区分:事故
事例ID:A052E53847E47F228
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ECT施行予定の患者3名のルート挿入予定であった。処置準備室に用意されていた3本の点滴棒につるされている点滴袋...
事例区分:事故
事例ID:A06D2808350F14E94
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のためにダブルルーメンチューブを挿入し麻酔管理をした。手術終了時抜管予定であったが、声門部の浮腫が強く抜管...
事例区分:事故
事例ID:A07FFFD0659638F80
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:事故
事例ID:A091EED0C1F754FB1
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
左乳房全摘後の皮膚が一部血流不良となり、皮膚のデブリドマンが必要となった。
事例区分:事故
事例ID:A093D06E21F0F9066
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
既往帝王切開のため帝王切開術での分娩が予定された。麻酔は硬膜外麻酔と脊椎麻酔の併用で予定し、穿刺時の痛みや異常...
事例区分:事故
事例ID:A0A496FE4C92B39A7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後のX線写真で綿片を疑う所見があり、術後CTでも摘出腔最深部に綿片が確認された。その時点で術者である科長に報...
事例区分:事故
事例ID:A0D93B80E6FB2FD19
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査の前投薬ソセゴン15mg+アタラックスP25mg筋肉内注射の指示あり、2.5mlシリンジに準備した...