事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2A003BA3A9D2A3C2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
33W0dで出生、1808g、AP 9/10。当日は小児科医師の立ち合いあり。生後1日目の午前中、連携病院の小...
事例区分:事故
事例ID:A444D95CD41654932
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
バギーヘの乗車なども行っていた。その後、13:50頃まではベッド上にて体位交換して過ごす。左側臥位をとった際、...
事例区分:事故
事例ID:AB5AF19EBF6CEE53E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃に腸瘻を自己抜去した。18時頃に当院救急外来受診。6.5FrEDTを再挿入した。入りにくく10cmくら...
事例区分:事故
事例ID:A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:事故
事例ID:A9BD893EE55478875
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈絞扼術を施行。術後経過は良好で、術当日抜管し、翌日ICU退室予定であった。術翌日の9:40頃、何の前触れ...
事例区分:事故
事例ID:A6D8167FAA6259F4F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈型中心静脈カテーテルの点滴チューブ交換のため、点滴本体のクレンメ及び、側管のヘパリン持続注入の本体ルー...
事例区分:事故
事例ID:A8286570177CE0212
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:40に看護師A(4年目)は人工呼吸器を外し酸素5L/分・人工鼻へ変更した。13:15に看護師Aは、ペア看護...
事例区分:事故
事例ID:AAA32FA943671D0F2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師AはPIルートの固定テープの剥がれに気付き、看護師Bと主治医でテープの貼り替えを行った。PIルートに巻き...
事例区分:事故
事例ID:AC64C52606FCA117A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損デバイス閉鎖術を施行していた。特に問題なく、デバイスの切り離し中に、デバイスの右房デイスクが引っ張...
事例区分:事故
事例ID:A98FDFE82AEDE2247
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体動に伴う動脈圧ルートの事故抜去