事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A88221285C7D66FF1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療に使用後は、器具を分解して針と内腔を洗浄して滅菌する必要があるが、分解せず外筒のみを洗浄して滅菌したものを...
事例区分:事故
事例ID:A4BB80FE40A03937F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院の薬剤師より、当院から転院となった患者が持参してきた「ジフルカンドライシロップ」の嵩が少ないのではないかと...
事例区分:事故
事例ID:A934429B2E91AD328
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
加害患者について、今まで特筆すべき粗暴行為はない。約1年3ヶ月前から「詫びろ」という幻聴と、それに影響された土...
事例区分:事故
事例ID:A0B5613FEC6D9EF93
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:70歳代男性、疾患:消化管穿孔。 患者B:50歳代女性、疾患:急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:事故
事例ID:AEBB0212294C38933
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新生児A:生後1日目嘔吐持続していた。ケイツーシロップを内服予定(臨時)。 新生児B:生後4日目退院日のためケ...
事例区分:事故
事例ID:AB5610176AC1454A2
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
朝の定期の採血を実施した。2人の患者の採血管を各トレイに分けて準備し、それぞれベッドサイドでAライン採血をして...
事例区分:事故
事例ID:A51A13939C573111A
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
整形外科と泌尿器科の混合病棟の入院患者にインフルエンザA型が発生し、患者16名、職員5名に拡大し、アウトブレイ...
事例区分:事故
事例ID:AC86B6FE952B8316A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者へ昼食後薬を配薬しようとした際、残薬の数が1回分多かった。付き添っている母親へ、前日に昼食後薬を患...
事例区分:事故
事例ID:A6E1F7BEA8FBC7907
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師より、採血した患者の値が血液ガスの値と解離していると検査室担当者へ報告があり、再検査したところ電解質の値が...
事例区分:事故
事例ID:AD8B364C129F20AFE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
RO装置原水タンクの渇水アラームが14時6分に発生した。ROタンク内にはまだ水があることを確認して透析は継続し...