事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A86BE837FC7841F18
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎破裂骨折の術前検査で大動脈弁狭窄症を認められ、入院5日目に循環器内科に転科し大動脈弁狭窄症を診断。入院25...
事例区分:事故
事例ID:A0FD56F091AE425D0
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁形成術+メイズ手術(不整脈手術)を予定とおりに行った。12時半頃には一旦人工心肺も終了できるところまです...
事例区分:事故
事例ID:A38B3CBDEDEEF6E10
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
約22年前に大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。3年前に人工弁の血栓塞栓をきたしたため、再度大動脈...
事例区分:事故
事例ID:A79C05083ACBD85BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症に対してDORV施行し、術後管理を行っていた。術後3日目より高K血症に対してGI療法を開始。...
事例区分:事故
事例ID:A67DD21C6BE004C15
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症にて僧帽弁置換術+冠動脈バイパス術後、人工呼吸器管理の患者である。左肺炎にて抗菌薬加療中、左膿...
事例区分:事故
事例ID:A4B12D3EC92B760CE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道剥離を上縦隔からはじめ、一番危惧していた左主気管支背側は浸潤がなく、剥離できたが、大動脈弓部尾側の左迷走神...
事例区分:事故
事例ID:A3E8CC5CA5A76CFE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回り看護師からの受け渡しの際に、器械出し看護師が弁を床に落とし、使用不可能な状態となった。
事例区分:事故
事例ID:A8AAB1145473ADC14
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
大動脈弁狭窄症にて、高齢者でもありカテーテルによる大動脈弁留置術を施行した。ガイドワイヤーを大動脈弁から左室へ...
事例区分:事故
事例ID:AE7D6AB05F2C14B7B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開心術、閉胸直前のガーゼカウントは問題無かった。閉胸後レントゲンは一見して異常なしと判断した。手術室退室前にガ...
事例区分:事故
事例ID:A5E31B2DD7DDFC8E1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科にて、大動脈狭窄症に対し、Bentall手術を行っていた。人工心肺離脱後、ペーシングを図っていたが...