事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A482566CFFD250DB2
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
気管軟化症のため気管切開していた患者。在宅ケアで経過していたが、吸引時に性状が血性痰となったため夜間に緊急受診...
事例区分:事故
事例ID:A9E51601F59ADF978
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査にため催眠鎮静剤の静脈内投与の指示があった。当事者とリーダーで薬剤の内容、期限の確認を行った。担当医...
事例区分:事故
事例ID:ACE8D0D5064F4BCDC
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
保育士の療育中に筋緊張が起こり、気管カニューレが飛び出しているような違和感があったため、看護師へ報告するも他患...
事例区分:事故
事例ID:A4A750449F807A7BB
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MT交換を10時頃に行う。胃内に挿入されているか確認するため、シリンジにてエアを引けなくなるまで引いた。胃液は...
事例区分:事故
事例ID:A6AEE7908B62931F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブルが起きた事例。13時40分入院し、右手背に点滴管理し、ソリタT-2:20ml/hで投...
事例区分:事故
事例ID:A8BBBEEEF9816C1B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「メキシレチン塩酸塩カプセル50mg 4.4カプセル 1日3回食後 20日分 脱カプセル」の処方に対して調剤を...
事例区分:事故
事例ID:A4E8E9F9954BEE66F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴再挿入後医師が弾性ストッキングをはかせてくれた。逆にはかせていたことに気付かず圧迫による水疱形成してしまっ...
事例区分:事故
事例ID:A7B870588271A6210
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
バルーン心房裂開術中に左心耳を損傷し心タンポナーデとなった。
事例区分:事故
事例ID:AE0796F6095F1996C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1時前に胃管を確認。4時には胆汁様のものが引けた。6時に体位変換。7時に胃管から内服薬を注入。この際、胃内容物...
事例区分:事故
事例ID:A67207844A369DEDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膨隆疹出現した患児に対し、薬剤投与するため医師と共に訪室した。ベッドサイドには同室患児が椅子に座っており、患児...