事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A087F82EA4DD92E4B
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
術後12日目、患者が発熱し血液培養検査を実施した結果、セラチア菌の検出を認めた。感染経路として静脈末梢ラインが...
事例区分:事故
事例ID:A125944E292C75F28
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
手術翌日、血圧139/51、脈98、SpO2:96-98%、尿量500ml/7H。肝下面ドレーン210ml、腎...
事例区分:事故
事例ID:A141FE919F9D0B362
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
11時10分頃から理学療法を開始した。独歩にて機能訓練室に移動し、プログラムを開始した。11時30分頃にハード...
事例区分:事故
事例ID:A1430F770C3625598
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
14:00頃、同室者の家族から「転んでいますよ」とナースコールあり。すぐに訪室すると、患者本人が床に座っており...
事例区分:事故
事例ID:A1B2B4189C3299266
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
自宅で経鼻経腸栄養中SPO2低下あり、親によりバッグバルブマスク換気・胸骨圧迫され救急搬送される。気管挿管後に...
事例区分:事故
事例ID:A1B5DDDB0C4ACE7C3
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
12:00、気管カニューレ(7.5mm)定期交換実施。看護師Aと看護師Bの2名でカニューレ固定を行い、カフ圧2...
事例区分:事故
事例ID:A1F5A8C8EBF0DCAF6
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
入院当日、担当看護師は患者の歩行状態を観察し、転倒のリスクがあると判断し対応していた。しかし、転倒リスクスコア...
事例区分:事故
事例ID:A229AE42B87B29C0B
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
1.患者は、18年前に僧帽弁狭窄症にてMVR+Maze手術施行、16年前に房室ブロックにてペースメーカー移植術...
事例区分:事故
事例ID:A2692EA6B8FC749F4
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
術後に喉頭・咽頭の浮腫が進行し、気道閉塞をきたしたため呼吸停止となり、蘇生処置にもかかわらず低酸素脳症を起こし...
事例区分:事故
事例ID:A3009BE42DACACADF
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
前回の入院中に血圧の低下があり、βブロッカーを中止した。今回入院時(術前1週間)に再開をしたが、βブロッカー再...