事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FB0A14F1F749002
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器（トリロジー）装着中の１歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
事例区分:
事故
事例ID:
A455FD81C957A4559
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30に医師は診察後レーザーと薬剤（ビスダイン）のオーダ入力し、看護師へ指示出しをした。 15:00、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A486404022F62BCB4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日の20：00頃、酸素化悪化しており、人工呼吸器管理とするため気管挿管した。挿管は誤嚥後であったため、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A567330AFD3B382CC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:57、術中の縫合針カウントで針数が1本合わず、周囲を探索したが見つからなかったため、14:23に人工心肺...
事例区分:
事故
事例ID:
A5904EE3D56B0E093
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.13時00分、心臓血管外科の定期手術が開始された。 2.まず、大動脈弁置換、僧帽弁輪形成が行われた。 3....
事例区分:
事故
事例ID:
A786D916C8B379258
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節全置換術時にカップ（骨盤側）、ステム（大腿骨側）、ポリエチレンとインナーヘッド（摺動面）の4つのパー...
事例区分:
事故
事例ID:
A8286570177CE0212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:40に看護師Ａ（4年目）は人工呼吸器を外し酸素5L/分・人工鼻へ変更した。13:15に看護師Ａは、ペア看護...
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