事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02EB76817DB6FAC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1回目の生検で診断がつかなかったため、気管支鏡生検2回目を実施。中枢側の腫瘍に対し、10箇所の生検を実施。生検...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
事例区分:
事故
事例ID:
A582F9C510C34678D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13：20、看護師Ａはカフマシーン後に気管カニューレとエコキャスの接続を確認せずに13：28に退室した。 13...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E1F7BEA8FBC7907
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師より、採血した患者の値が血液ガスの値と解離していると検査室担当者へ報告があり、再検査したところ電解質の値が...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CFEFF509ED1326E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自宅で意識消失し、当院に救急搬送された。搬送時に心室細動が持続しており、心肺蘇生が行われながらCCUへの入院と...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DFC6BFB4E82F4C6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換中にFFPのパック交換を行った際に、看護師がルートのクレンメの開放を忘れ、血漿交換中の輸血が実施されな...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6F914FE82E9C1C8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症心不全の治療が長期化しており、患者の精神状態が不安定となり「何もかもがいやになった」ため自殺目的に補助人工...
事例区分:
事故
事例ID:
AC3D4746818C03099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF装着中。体位交換時、誤ってNHFのコンセントを抜いてしまい、NHF作動停止。Spo2低下、JCS1-1か...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB2B9E4A26C51115
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術施行。眼内レンズを挿入したが度数の違う眼内レンズ挿入した。
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