事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A179341EAC2C36BC9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2482CA8F5D287122
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート（パワーポートMRI isp：グローションカテーテルタイプ）を留置した。その際、スタイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A394C4339D1B222B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DADB2094E2A5CFE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下顎骨エナメル上皮腫のため右下顎骨区域切除、腓骨皮弁再建術を施行。血管柄付き腓骨切除時にターニケットによる左...
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
事例区分:
事故
事例ID:
A42CB8EB863419524
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術の際、後嚢破損したため、前部硝子体切除施行した。２日後に前房内異物除去のため緊急手術となった。術中...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BE8CF972FDF8821
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターアラーム中断による心肺停止患者発見の遅れ。
事例区分:
事故
事例ID:
A4E8E9F9954BEE66F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴再挿入後医師が弾性ストッキングをはかせてくれた。逆にはかせていたことに気付かず圧迫による水疱形成してしまっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A517AA67F47DD82A3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でネーザルハイフロー（NHF）（FiO2:0.8、O2流量:40L/分）が開始されていた。日勤帯から夜勤...
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