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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04B2C3C05A63BB1B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:事故
事例ID:A0ADF213AA505CDF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A0EDADD106F2E21C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:事故
事例ID:A10D612E0EBDD5BCB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肩鎖関節炎の診断目的で15:05に入室し、主治医が局所麻酔下で鎖骨及び肩鎖関節内滑膜生検を開始した。15:1...
事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A2482CA8F5D287122
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート(パワーポートMRI isp:グローションカテーテルタイプ)を留置した。その際、スタイ...
事例区分:事故
事例ID:A25EFEA0779D513C3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:事故
事例ID:A2CDBD4DFB0A65710
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で使用しているバイポーラ鉗子の固定ピンが術中使用中に脱落、紛失する。ネジの大きさは数ミリで体内残存...
事例区分:事故
事例ID:A2FB0A14F1F749002
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器(トリロジー)装着中の1歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:事故
事例ID:A309C444AA1C051C0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌悪性腫瘍切除・頚部郭清・皮弁による再建術に対して、まず、鎮静下で気管切開術開始施行。気管切開部より挿管し人工...