事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A4147318824A78DA6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:事故
事例ID:A4359C7580EB13C3B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は四肢麻痺であり、居室での治療を希望された。畳の上の一部分に絨毯が敷いてあった。往診用切削器具装置を設置し...
事例区分:事故
事例ID:A53B1C4C9C70A9468
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症型心筋炎に対してPCPS管理中に通常使用時突然のアラームとそれに続く遠心ポンプの動作不良にて、緊急PCPS...
事例区分:事故
事例ID:A560EE5C9F777F7BB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A5904EE3D56B0E093
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.13時00分、心臓血管外科の定期手術が開始された。 2.まず、大動脈弁置換、僧帽弁輪形成が行われた。 3....
事例区分:事故
事例ID:A7C7F3D6773B609A4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、発作性心房細動に対して深鎮静下でアブレーションを実施中であったが、咳嗽により気道確保デバイス(i-ge...
事例区分:事故
事例ID:A9B650A4E1D3A3BF4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症、狭心症に対して準緊急大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後3日目にIABP抜去、術後10...
事例区分:事故
事例ID:ACBC4DBF428503C4B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科医である担当者が、手術前にアルコン株式会社のインターネットサイトにて乱視を補正するトーリック眼内レンズのオ...