事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0EDADD106F2E21C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:事故
事例ID:A102233A9AAC1F031
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A32AB7C99491AABD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両側下顎隆起形成術の手術中に、使用していたノミの柄が上唇及び皮膚に接触しており、挫滅した。
事例区分:事故
事例ID:A4359C7580EB13C3B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は四肢麻痺であり、居室での治療を希望された。畳の上の一部分に絨毯が敷いてあった。往診用切削器具装置を設置し...
事例区分:事故
事例ID:A486404022F62BCB4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日の20:00頃、酸素化悪化しており、人工呼吸器管理とするため気管挿管した。挿管は誤嚥後であったため、麻...
事例区分:事故
事例ID:A4BFBB43B82021410
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の心電図モニターの送信機の電源を入れるロック部が破損した事例。入院時より心電図モニター装着中。他看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A560EE5C9F777F7BB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A6E1F7BEA8FBC7907
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師より、採血した患者の値が血液ガスの値と解離していると検査室担当者へ報告があり、再検査したところ電解質の値が...