事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD0133558DDD5E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示により，体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:
事故
事例ID:
A179341EAC2C36BC9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:
事故
事例ID:
A19DF47300D6BD8CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI（rate70，sense2，output5）を使用して...
事例区分:
事故
事例ID:
A2482CA8F5D287122
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート（パワーポートMRI isp：グローションカテーテルタイプ）を留置した。その際、スタイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A394C4339D1B222B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DADB2094E2A5CFE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下顎骨エナメル上皮腫のため右下顎骨区域切除、腓骨皮弁再建術を施行。血管柄付き腓骨切除時にターニケットによる左...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F0305A8F66E8278
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを用いてフェンタニル持続投与中に、設定の変更がされていないにもかかわらず、投与速度が遅くなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A414B3716B98DF42A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄性筋委縮症の患者で四肢体幹の筋委縮や筋力低下がある。脊髄変形を伴っているため呼吸状態が悪くNPPVを24時...
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