事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02EB76817DB6FAC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1回目の生検で診断がつかなかったため、気管支鏡生検2回目を実施。中枢側の腫瘍に対し、10箇所の生検を実施。生検...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD0133558DDD5E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示により，体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E8AEDBA174F1321
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Ａと看護師Ｂは、ナースステーションで生食...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CDBD4DFB0A65710
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で使用しているバイポーラ鉗子の固定ピンが術中使用中に脱落、紛失する。ネジの大きさは数ミリで体内残存...
事例区分:
事故
事例ID:
A3181F263C312E6A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4：00頃、患者からナースコールあり。看護師Ａは他患者の対応を行っていた。4：05頃、看護師Ａが患者の対応に向...
事例区分:
事故
事例ID:
A3741A6EC2BAB3DDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＲＴリードの誤装着。ＲＬ→ＬＶ→ＲＡリードの順番で再接続。ＬＶリードをＲＡポートに接続、そのままＲＡリードを...
事例区分:
事故
事例ID:
A394C4339D1B222B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4359C7580EB13C3B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は四肢麻痺であり、居室での治療を希望された。畳の上の一部分に絨毯が敷いてあった。往診用切削器具装置を設置し...
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