事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F4E47181CA398E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A486404022F62BCB4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日の20：00頃、酸素化悪化しており、人工呼吸器管理とするため気管挿管した。挿管は誤嚥後であったため、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BE8CF972FDF8821
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターアラーム中断による心肺停止患者発見の遅れ。
事例区分:
事故
事例ID:
A4BFBB43B82021410
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の心電図モニターの送信機の電源を入れるロック部が破損した事例。入院時より心電図モニター装着中。他看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A560EE5C9F777F7BB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A567330AFD3B382CC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:57、術中の縫合針カウントで針数が1本合わず、周囲を探索したが見つからなかったため、14:23に人工心肺...
事例区分:
事故
事例ID:
A6856BBF8778A7FED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術開始後、小腸に消化管クリップをかけた。腫瘍切除および胃壁縫合のち、消化管クリップは外し体外に回収する...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DE3C824F37C42F7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.成人脊柱変形にてL2-3-4-5前方固定術施行時に、ガーゼの一部（３×３cm）が椎体と移植したゲージの間に...
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