事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A1B0B4180765C5D92
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF(FiO2 0.95、酸素50L)で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A1E8AEDBA174F1321
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Aと看護師Bは、ナースステーションで生食...
事例区分:事故
事例ID:A560EE5C9F777F7BB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、脱血不良によるアラーム対応をしている時に回路が凝固して患者の血液が瀉血となった。また、透析用カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A6856BBF8778A7FED
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術開始後、小腸に消化管クリップをかけた。腫瘍切除および胃壁縫合のち、消化管クリップは外し体外に回収する...
事例区分:事故
事例ID:A6DE3C824F37C42F7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.成人脊柱変形にてL2-3-4-5前方固定術施行時に、ガーゼの一部(3×3cm)が椎体と移植したゲージの間に...
事例区分:事故
事例ID:AAEAB31B8EC110526
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室清掃時、清掃委託業者が尖刃メスで左大腿部を刺してしまった。看護師は針捨て用ベースンを2個使用し、1個片付...
事例区分:事故
事例ID:ACBE144C280107EE2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、患者を覆っていたドレープを剥がした際に焦げ臭さを感じた。確認するとドレープに5mmの焦げた穴と、毛...