事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04B2C3C05A63BB1B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EDADD106F2E21C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:
事故
事例ID:
A179341EAC2C36BC9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CDBD4DFB0A65710
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で使用しているバイポーラ鉗子の固定ピンが術中使用中に脱落、紛失する。ネジの大きさは数ミリで体内残存...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FB0A14F1F749002
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器（トリロジー）装着中の１歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:
事故
事例ID:
A3181F263C312E6A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4：00頃、患者からナースコールあり。看護師Ａは他患者の対応を行っていた。4：05頃、看護師Ａが患者の対応に向...
事例区分:
事故
事例ID:
A32AB7C99491AABD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側下顎隆起形成術の手術中に、使用していたノミの柄が上唇及び皮膚に接触しており、挫滅した。
事例区分:
事故
事例ID:
A38ADB0B4C47D0E31
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に無影灯のランプカバー取付け部が経年劣化により破損し、ランプカバーが不潔野に落下した。患者への影響はなか...
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