事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A29D94C3A064345
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺機能検査は通常使い捨てのマウスピースを使用するが、一部の検査にはシリコン製のリユースのマウスピースを使用して...
事例区分:事故
事例ID:A0DD0133558DDD5E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示により,体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:事故
事例ID:A0DDE640A3EDE3607
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術が終了し、形成外科によるティッシュエキスパンダーを挿入するために組織を剥離した。その...
事例区分:事故
事例ID:A0EDADD106F2E21C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:事故
事例ID:A102233A9AAC1F031
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A1B0B4180765C5D92
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF(FiO2 0.95、酸素50L)で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A1E8AEDBA174F1321
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Aと看護師Bは、ナースステーションで生食...
事例区分:事故
事例ID:A2482CA8F5D287122
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート(パワーポートMRI isp:グローションカテーテルタイプ)を留置した。その際、スタイ...