事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A102233A9AAC1F031
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:事故
事例ID:A19DF47300D6BD8CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI(rate70,sense2,output5)を使用して...
事例区分:事故
事例ID:A2F8A1AEC5F59C98A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリー電池交換日のため医師に依頼し一緒に新しい電池を開封し11時42分に交換した。電池交換後、心電図モニ...
事例区分:事故
事例ID:A3E8CC5CA5A76CFE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回り看護師からの受け渡しの際に、器械出し看護師が弁を床に落とし、使用不可能な状態となった。
事例区分:事故
事例ID:A5904EE3D56B0E093
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.13時00分、心臓血管外科の定期手術が開始された。 2.まず、大動脈弁置換、僧帽弁輪形成が行われた。 3....
事例区分:事故
事例ID:A5A440A833A2A1A13
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟看護師は医師の指示はなかったが開腹手術のため必要だと思い、朝から患者に弾性ストッキングを装着し、患者は独歩...
事例区分:事故
事例ID:A8CBB3740E232FB9F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時、患者Xを病室からリハビリ室に移送し、リハビリ室内で病棟用の心電図送信器を除去しリハビリ室用の送信器に交...
事例区分:事故
事例ID:A9B650A4E1D3A3BF4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症、狭心症に対して準緊急大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後3日目にIABP抜去、術後10...
事例区分:事故
事例ID:AC813CAE3359BB105
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開術のため体位を調整し主治科医師により頚部の消毒が実施された。処置の際に電気メスを使用するため、臨床工学...
事例区分:事故
事例ID:ACA37F242703064B3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術閉創後にレントゲンでガーゼ遺残が疑われた。手術中・手術後のガーゼカウントではガーゼ数に問題はなかったため閉...