事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A38ADB0B4C47D0E31
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に無影灯のランプカバー取付け部が経年劣化により破損し、ランプカバーが不潔野に落下した。患者への影響はなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A1899824A74F364
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍摘出術を受けた患者。手術中のMRI撮影時に頭部にアーチファクトが見られ、頭蓋骨内を確認したところ、前回の...
事例区分:
事故
事例ID:
A78733AF648F785E7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イノバンシリンジを投与しているシリンジポンプ（12ml/H）の閉塞圧アラームが鳴ったため、使用している点滴ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DF46F6A5B05274A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドリルによる硬膜損傷と血管を損傷した。開頭し、静脈洞を縫合、止血した。電極埋め込みは中止し、閉頭した。術後はI...
事例区分:
事故
事例ID:
A91D035B51ABFFBC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、取り出した骨片をトリミングする際に患者の腹部上で行い、熱傷をきたした。
事例区分:
事故
事例ID:
AB17DC6829CE2FDB1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳刺激装置植え込み手術において、リードを挿入後StimLockで一時固定を行った。その後、リードをStimLo...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF38AEC1174F72D4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎性頚髄症による頚髄損傷の進行性増悪のため緊急で頚椎椎弓形成術となった患者の手術。患者は手術室に15:49入...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF227614CB1EE22F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、閉所恐怖症があり、鎮静下でMRI検査を行う予定であった。薬剤投与のための点滴ルートは、病棟で留置しへパ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF35596BB62A2DEC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿頭のために使用するドリルが、未滅菌のままだった。幸い、患者には感染兆候は見られなかった。
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