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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DD0133558DDD5E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示により,体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:事故
事例ID:A2FB0A14F1F749002
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18トリソミー、慢性呼吸不全のため在宅人工呼吸器(トリロジー)装着中の1歳児。自宅で使用していた人工呼吸器を入...
事例区分:事故
事例ID:A4BFBB43B82021410
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の心電図モニターの送信機の電源を入れるロック部が破損した事例。入院時より心電図モニター装着中。他看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A4E8E9F9954BEE66F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴再挿入後医師が弾性ストッキングをはかせてくれた。逆にはかせていたことに気付かず圧迫による水疱形成してしまっ...
事例区分:事故
事例ID:A8286570177CE0212
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:40に看護師A(4年目)は人工呼吸器を外し酸素5L/分・人工鼻へ変更した。13:15に看護師Aは、ペア看護...
事例区分:事故
事例ID:A9A33E745ABFB0566
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理(非侵襲的陽圧換気)中の患者。蜂窩織炎、肺炎にて抗生剤治療(タゾピペ4.5g+大塚生食2ポート1...
事例区分:事故
事例ID:AA554CF759F9004CB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
移動時の心電図モニター未装着。状態が悪くなり個室の病室から病棟リカバリー室へ移動させる時に1分くらいで移動可能...
事例区分:事故
事例ID:AD0A5110506ACEA9A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管し鎮静下で管理中。体動が増強することがあり、適宜バイドブロックを使用していた。10日後、口腔ケア実施時...
事例区分:事故
事例ID:AD78D23D5A7BAB521
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:40に担当理学療法士(PT)にてリハビリ開始。14:00、担当PTにて人工呼吸器から人工鼻に変更し、人工...
事例区分:事故
事例ID:ADC721923780713CB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前にCO2ナルコーシスのため他院で気管切開しトリロジー100プラスを24時間装着し、排痰援助のため...