事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A29D94C3A064345
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺機能検査は通常使い捨てのマウスピースを使用するが、一部の検査にはシリコン製のリユースのマウスピースを使用して...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F4E47181CA398E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A3345C89E95DEFD09
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：00、IABP体外チューブに異常ないことを確認 18：05、「IABカテーテル要点検」アラーム鳴動、体外...
事例区分:
事故
事例ID:
A3741A6EC2BAB3DDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＲＴリードの誤装着。ＲＬ→ＬＶ→ＲＡリードの順番で再接続。ＬＶリードをＲＡポートに接続、そのままＲＡリードを...
事例区分:
事故
事例ID:
A394C4339D1B222B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後翌日から、ペーシング波形が消失し、自己脈50回/分であった。7日間自己脈のまま経過観察し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A41714A21B34156B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICDからアラームが頻回に鳴るため、予定より早い電池消耗の可能性が考えられ再植込み術を施行した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7C7F3D6773B609A4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、発作性心房細動に対して深鎮静下でアブレーションを実施中であったが、咳嗽により気道確保デバイス(i-ge...
事例区分:
事故
事例ID:
A82E95F62614A6895
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はTAVI施行中の左室穿孔に対して開胸止血術施行され、開胸したままICU管理していた。開胸部分はエスマルヒ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CFEFF509ED1326E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自宅で意識消失し、当院に救急搬送された。搬送時に心室細動が持続しており、心肺蘇生が行われながらCCUへの入院と...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0C1475B3EF9C25A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転棟後、２３分間心電図モニターの電源が入っていなかった。循環器センターより病棟に転棟後、患者より排便の訴えがあ...
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