事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A179341EAC2C36BC9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PICC留置のためアンギオ室まで移動する際に酸素ボンベを装着したが、酸素が途中で止まっていた。酸素流量は医師の...
事例区分:事故
事例ID:A2482CA8F5D287122
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的でCVポート(パワーポートMRI isp:グローションカテーテルタイプ)を留置した。その際、スタイ...
事例区分:事故
事例ID:A4359C7580EB13C3B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は四肢麻痺であり、居室での治療を希望された。畳の上の一部分に絨毯が敷いてあった。往診用切削器具装置を設置し...
事例区分:事故
事例ID:A98194E6CE57E0233
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は60歳代女性。術前周術期口腔機能管理目的で外来受診。歯科医師の口腔内診査後、歯科衛生士が歯石除去と歯面清...
事例区分:事故
事例ID:AA554CF759F9004CB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
移動時の心電図モニター未装着。状態が悪くなり個室の病室から病棟リカバリー室へ移動させる時に1分くらいで移動可能...
事例区分:事故
事例ID:AB17DC6829CE2FDB1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳刺激装置植え込み手術において、リードを挿入後StimLockで一時固定を行った。その後、リードをStimLo...
事例区分:事故
事例ID:AB445BB5272598785
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15:40、患者AがICU退室。15:50、病棟看護師は、心電図モニターの入床登録(セントラルモニター画面上で...
事例区分:事故
事例ID:AB635ACD01F6F22B2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約5ヶ月前に子宮頚癌で広汎性子宮全摘術+リンパ節郭清術施行。約4ヶ月前に尿管瘻疑いで入院し、13日後にステント...
事例区分:事故
事例ID:ACABB2F53CF016177
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
既往にパニック障害があり、入院時より興奮状態。入眠する様子もなく、不穏時のセレネースを投与。その後も、落ち着き...
事例区分:事故
事例ID:ACF227614CB1EE22F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、閉所恐怖症があり、鎮静下でMRI検査を行う予定であった。薬剤投与のための点滴ルートは、病棟で留置しへパ...