事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0ADF213AA505CDF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式膜型人工心肺装置にて全身状態を管理していた患者。7時13分に人工心肺装置のアラームあり、右内頚の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F0305A8F66E8278
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを用いてフェンタニル持続投与中に、設定の変更がされていないにもかかわらず、投与速度が遅くなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4147318824A78DA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動に対しDCを行い、その後、PCPSの送血量の低下あり。原因を検索したが、送血チューブが下肢の下敷きにな...
事例区分:
事故
事例ID:
A78733AF648F785E7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イノバンシリンジを投与しているシリンジポンプ（12ml/H）の閉塞圧アラームが鳴ったため、使用している点滴ルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A82E95F62614A6895
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はTAVI施行中の左室穿孔に対して開胸止血術施行され、開胸したままICU管理していた。開胸部分はエスマルヒ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DFC6BFB4E82F4C6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換中にFFPのパック交換を行った際に、看護師がルートのクレンメの開放を忘れ、血漿交換中の輸血が実施されな...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3322DEA7C2C8F77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管チューブを入れ替えた後、頻呼吸、呼吸困難が発生したため気管支内視鏡検査を行ったところ、気管内にエスアイエイ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2D04C29E62A63BE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａ（当患者を含め８名担当）、看護師Ｂ（患者２７名担当）夜勤リーダー、看護師Ｃ（患者８名担当）。 23：3...
事例区分:
事故
事例ID:
AC813CAE3359BB105
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術のため体位を調整し主治科医師により頚部の消毒が実施された。処置の際に電気メスを使用するため、臨床工学...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF26881DCC627817
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師２名で左側臥位へと体位交換を行った後、Ｖ?ＡＥＣＭＯの挿血管の挿入が浅くなった。左側臥位ヘと体位変換後、...
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