事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04B2C3C05A63BB1B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はALSで人工呼吸器管理を行っていた。右上肢で人工呼吸器の回路を触ることがあったため、抑制帯を使用していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD0133558DDD5E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示により，体表式ペースメーカーのパッドの右半分を剥がしてX線撮影を行った。パッドを剥がした直後から体表...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EDADD106F2E21C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌で入院している患者。酸素流量10Lマスクで経過していた。家族と担当看護師がストマ処置を実施し、一緒に部屋を...
事例区分:
事故
事例ID:
A102233A9AAC1F031
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VSDパッチ閉鎖術後、5日目にペーシングリードが不要となったため小児科病棟で抜去した。抜去4日後に撮影した胸部...
事例区分:
事故
事例ID:
A19DF47300D6BD8CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MR・AR・OMI、70歳代、男性。術後6日目。AAI（rate70，sense2，output5）を使用して...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B0B4180765C5D92
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF（FiO2 0.95、酸素50L）で管理中であった。10:30頃に褥瘡予防マットの交換を医師1名、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E8AEDBA174F1321
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレフューザーでポプスカインの持続注入中であった。薬液補充の為、看護師Ａと看護師Ｂは、ナースステーションで生食...
事例区分:
事故
事例ID:
A25EFEA0779D513C3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支炎の治療目的にて18時頃に入院し、遅出看護師が対応した。医師は入院時指示として検温、酸素投与、食事指示を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F4E47181CA398E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴の内容の変更がないのに、流速指示が前日と変更されていることに気付かずに日勤のリーダー看護師が指示を受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F8A1AEC5F59C98A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリー電池交換日のため医師に依頼し一緒に新しい電池を開封し１１時４２分に交換した。電池交換後、心電図モニ...
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