事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02D99285D75CC9CB
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
6ヶ月前より両側再発気胸により何度か手術を受けた患者。呼吸不全があり、気管切開状態であったが、今月から徐々に改...
事例区分:事故
事例ID:A0B5613FEC6D9EF93
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:70歳代男性、疾患:消化管穿孔。 患者B:50歳代女性、疾患:急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:事故
事例ID:A1BB014083C96130F
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
14時30分にpHモニターを挿入し、モニタリングを開始した。翌日14時30分に記録を確認した際に、記録がないこ...
事例区分:事故
事例ID:A1C15CC6E38519213
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
19:22、初療室で患者Xに対し医師が採血を実施。リーダー看護師Aが血型判定用の採血スピッツと併せて計7本のス...
事例区分:事故
事例ID:A265762C633DEA37E
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
9:25、内分泌負荷試験(3者負荷試験)開始。医師の指示で負荷試験の採血時に血糖測定を行っていた。 9:55、...
事例区分:事故
事例ID:A2FAEC0A91359EE98
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
末期腎不全患者に対し、冠動脈造影検査を施行し、その後造影剤腎症(Cr 2.87→6.78)を発症した。検査前に...
事例区分:事故
事例ID:A34549CDAE059C251
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者を頸部伸展した甲状腺位とし、エコーで両側の内頸静脈の深度・内腔を確認。数値の左右差が出やすくするため、可能...
事例区分:事故
事例ID:A36B1AF5B63EF8556
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者は神経サルコイドーシス疑いで他病院より脳生検を依頼され、検査のため転院され入院中でった。転院時より譫妄状態...
事例区分:事故
事例ID:A37ABDAB4C4D1049B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
9:08、BFS開始(ペチジン0.5A 1V)。 9:13、TBLB(左下葉S8で4回 舌区S4aで3回 上区...
事例区分:事故
事例ID:A40F44B9A116BA319
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
EUS施行。術中、明らかな有害事象は指摘できなかった。後日、腹痛、嘔気で他院を受診した際、十二指腸穿孔が発覚し...