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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08F9FBD3F4C0ADA3
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
腫瘍マーカー高値(CEA高値)で咽頭癌もしくは食道癌の有無を評価するために上部内視鏡検査を実施。その際、内視鏡...
事例区分:事故
事例ID:A13B58FEDF2FBB321
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
○月3日の入院後、当事者1は、患者に対し入院治療計画、クリニカルパス、検査説明書を使用し説明した(合併症に関し...
事例区分:事故
事例ID:A13C6A60A0C992FB7
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
左橈骨動脈穿刺し、橈骨動脈よりワイヤーを進めたが抵抗あり断念。引き続き左肘動脈からのアプローチに変更。穿刺を行...
事例区分:事故
事例ID:A1E3DEFD4A5954967
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡実施中に大腸穿孔をきたし、緊急手術となる。手術内容は、穿孔部の単純閉鎖および腹腔内洗浄ドレナージ術を施行...
事例区分:事故
事例ID:A21E745C475E426B9
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器内科より依頼がありCTガイド下生検を施行した。術直後に撮影しているCTでは気胸は認められなかったが、翌日...
事例区分:事故
事例ID:A34549CDAE059C251
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者を頸部伸展した甲状腺位とし、エコーで両側の内頸静脈の深度・内腔を確認。数値の左右差が出やすくするため、可能...
事例区分:事故
事例ID:A37ABDAB4C4D1049B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
9:08、BFS開始(ペチジン0.5A 1V)。 9:13、TBLB(左下葉S8で4回 舌区S4aで3回 上区...
事例区分:事故
事例ID:A3A59FCB29C20EB38
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
右FA app.でまずは右CCを選択し造影。内頚動脈分岐部に有意な狭窄などがないことを確認し、ICを選択的に造...
事例区分:事故
事例ID:A3E02BDA86AF1ECF8
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈造影検査で大動脈穿刺を行った際、ガイドワイヤーが腸骨回旋枝に迷入した。直ちにガイドワイヤーを戻し、ワイヤ...
事例区分:事故
事例ID:A40F44B9A116BA319
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
EUS施行。術中、明らかな有害事象は指摘できなかった。後日、腹痛、嘔気で他院を受診した際、十二指腸穿孔が発覚し...