事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02D4F89C860A25C0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
腹部超音波検査が延期となった。ERCP検査開始後、超音波検査室看護師から、緊急超音波検査のオーダがある事の連絡...
事例区分:事故
事例ID:A05D84AD3FB489823
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
有棘細胞癌、80歳代、男性。検査技師から2名分の病理組織検査申込書と病理組織標本(マッペ)を受取り、病理専攻医...
事例区分:事故
事例ID:A0900450AD1BDBBEA
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆管癌、80歳代、男性。ポータブルの撮影のため病棟に到着し、11時15分に病室前の名札で患者氏名を確認(左サイ...
事例区分:事故
事例ID:A09F0BC5A306455A9
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆石性急性胆嚢炎に対して内視鏡的胆嚢ドレナージチューブ留置を試みた。しかし胆嚢管の壁肥厚が強く、胆嚢内へのガイ...
事例区分:事故
事例ID:A0B5613FEC6D9EF93
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:70歳代男性、疾患:消化管穿孔。 患者B:50歳代女性、疾患:急性硬膜下血腫。 夜勤帯にて患者2名の受...
事例区分:事故
事例ID:A1755E136C56B2FF4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
血清検体の追加依頼を受け場合の手順がSOPに記載されてなかった。追加検体の依頼を受けLabFLEX3500(分...
事例区分:事故
事例ID:A1766740BF3024FB0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、15日後に入院し、入院翌日にBFを施行する予定となった。問診票で...
事例区分:事故
事例ID:A17981C93B6987073
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
点滴開始の指示があり夜勤看護師は左上腕へ血管確保を行った。検査日、日勤看護師はペンレステープ貼付の指示が「左上...
事例区分:事故
事例ID:A1C15CC6E38519213
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
19:22、初療室で患者Xに対し医師が採血を実施。リーダー看護師Aが血型判定用の採血スピッツと併せて計7本のス...
事例区分:事故
事例ID:A2689EA881E0AC3CC
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
S状結腸膀胱瘻に対してS状結腸部分切除術と膀胱部分切除術を施行した。術後、入院中に病理診断結果(癌)の確認なく...