事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F2EF2E9006AEDF
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中に胸痛発作が出現し、冠動脈攣縮による狭心症が発生していると判断された。冠動注用ミリスロール...
事例区分:
事故
事例ID:
A13B58FEDF2FBB321
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
○月3日の入院後、当事者1は、患者に対し入院治療計画、クリニカルパス、検査説明書を使用し説明した（合併症に関し...
事例区分:
事故
事例ID:
A17981C93B6987073
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
点滴開始の指示があり夜勤看護師は左上腕へ血管確保を行った。検査日、日勤看護師はペンレステープ貼付の指示が「左上...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BDE20581A1DC5
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
13:15 カテーテル検査室へ車いすにて搬入。 13:18 左橈骨動脈よりシースを挿入。 13:45 血管内圧...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CE3EAFB56FA8920
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
心臓カテーテル検査中。LAD（左前下行枝）のFFR（冠血流予備量比）測定の際、1回目がドリフトしたため、2回目...
事例区分:
事故
事例ID:
A22041588105A19F6
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
造影剤をシリンジに入れて圧をかけていたところ、シリンジの先端が破損した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2FAEC0A91359EE98
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
末期腎不全患者に対し、冠動脈造影検査を施行し、その後造影剤腎症(Cr 2.87→6.78)を発症した。検査前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A599313DC12660E
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
スワンガンツカテーテルによる肺動脈損傷
事例区分:
事故
事例ID:
A3E02BDA86AF1ECF8
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
冠動脈造影検査で大動脈穿刺を行った際、ガイドワイヤーが腸骨回旋枝に迷入した。直ちにガイドワイヤーを戻し、ワイヤ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A434EE6A9268F6A
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
右心カテーテル施行、右肺動脈圧測定後に主肺動脈圧を測定しようとしたところ、咳嗽を認めた。左心不全の影響を考え、...
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