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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02D4F89C860A25C0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
腹部超音波検査が延期となった。ERCP検査開始後、超音波検査室看護師から、緊急超音波検査のオーダがある事の連絡...
事例区分:事故
事例ID:A08F9FBD3F4C0ADA3
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
腫瘍マーカー高値(CEA高値)で咽頭癌もしくは食道癌の有無を評価するために上部内視鏡検査を実施。その際、内視鏡...
事例区分:事故
事例ID:A09F0BC5A306455A9
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
胆石性急性胆嚢炎に対して内視鏡的胆嚢ドレナージチューブ留置を試みた。しかし胆嚢管の壁肥厚が強く、胆嚢内へのガイ...
事例区分:事故
事例ID:A0A223F37287E6CF0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
S状結腸閉塞に対して内視鏡的減圧を試みたが、腸閉塞の原因病変にはたどり着けず。直腸S状部の狭窄を越え、便塊を内...
事例区分:事故
事例ID:A13C6A60A0C992FB7
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
左橈骨動脈穿刺し、橈骨動脈よりワイヤーを進めたが抵抗あり断念。引き続き左肘動脈からのアプローチに変更。穿刺を行...
事例区分:事故
事例ID:A1755E136C56B2FF4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
血清検体の追加依頼を受け場合の手順がSOPに記載されてなかった。追加検体の依頼を受けLabFLEX3500(分...
事例区分:事故
事例ID:A1766740BF3024FB0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、15日後に入院し、入院翌日にBFを施行する予定となった。問診票で...
事例区分:事故
事例ID:A1F87D4929A508E0A
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄異形成症候群(MDS)のため外来フォローされていたが、WT1 mRNAの緩徐な上昇を認めたため骨髄検査を実...
事例区分:事故
事例ID:A28256DEF91DED0E0
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の2年前の肺生検の病理組織と、他患者の6年前の肺術材の病理組織を、BMLの外注検査に提出した。8日後に...
事例区分:事故
事例ID:A2855BE34F87B0902
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡検査時に従命ができず口を開けないため、開口器を口の中に挿入して開口させたが、患者が顔を振り暴れるため、開...