事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A069F7BA04E5C9806
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高齢、自宅で転倒し多発外傷の状態となり、長期臥床による消化管機能低下により補液が必要となった。○月25日よりビ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A85075CF0E7994C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月2日の入院時より左膝部に持ち込みの褥瘡あり。皮下までの損傷あり、硬く厚い密着した壊死組織であった。WOCN...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E61A973B730A5B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:
事故
事例ID:
A17FAAF267791E404
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性。「肺尖」と「肺底部」にドレーン留置されていた。肺底部ドレーンを抜去するため、医師3名と看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A19A010D8DB4CF054
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、担当看護師が経管栄養剤注入前に減圧チューブを接続し、減圧後チューブを外した。その際、減圧チューブ先...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A320AF18D1A993597
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴バッグから点滴セットが抜けているのを介護員が発見し看護師へ報告した。ルート内に血液逆流が20〜30cmほど...
事例区分:
事故
事例ID:
A35AA227A64E41182
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養剤の逆流による、気管孔からの漏れが見られた。2日目のＣＴで胃管カテーテルの先端が胃内ではなく、食道内ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
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