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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A08B4997D539A90A4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F6471BDCE2EA3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は入院時に問診を行い「アレルギー歴記録簿」にマンゴーアレルギーを記載し、食物アレルギー情報に登録していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E61A973B730A5B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:
事故
事例ID:
A12F08EF4658D5176
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔穿刺時にアスピレーションキットで左心室心尖部を損傷させた。
事例区分:
事故
事例ID:
A197B40389A763E0E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時頃、呼吸器外科医師（以下、外科医）は右胸腔ドレーン挿入のため看護師に処置につくよう依頼し、看護師は車椅...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B0ED712159AEAC9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外回り看護師は、閉胸時、医師にドレーン挿入部を確認し記録した。手術終了時、手順に従い医師とドレーンをたぐりなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A4032B1654AA687C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＴレポートで終末回腸の穿通を確認し、消化器内科に緊急入院。１７時、消化器内科医師は、右内頸静脈にエコーガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C0F625E9063590C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口底ＳＣＣ両側頸部リンパ節転移（Ｔ４ａＮ２ｃＭ０）に対し、○月２日〜６日にＴＰＦ療法１クール目施行後、２５日に...
事例区分:
事故
事例ID:
A56AE6D39E1444B1A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
けいれん重積のためドクターカーで来院した。MRI実施時の酸素投与の不備のため発生した両肺緊張性気胸（両肺圧損傷...
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