事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00494F8CD374E81F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Ａが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E61A973B730A5B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A56AE6D39E1444B1A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
けいれん重積のためドクターカーで来院した。MRI実施時の酸素投与の不備のため発生した両肺緊張性気胸（両肺圧損傷...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DEB02CB98C976E1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動および血栓症に対してヘパリンの持続投与をしていた。治療に不要となった右鼠径部に留置していたクアッドルー...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5ECB9C91C750355
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント術＋左右の頭蓋骨形成を施行し１８時半に帰室し、帰室時の観察は夜勤者２名で行った。両側皮下ドレーンが留置...
事例区分:
事故
事例ID:
AB97A0145CA161FC7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11ヶ月前に左尿管ステントのシングルＪカテーテル交換。その6日後に左尿管ステント自然抜去したと救急外来受診した...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2AE409646F89DC3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
モニターのアラームが鳴ったためベッドサイドを訪れると、Ｓｐｏ２が４０％台へ低下あり。児は覚醒しており、全身暗紫...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF9614F8EA13CD89
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈路の確保に失敗し、カテーテル（外筒）を抜去する際に、その一部がちぎれ、皮下に遺残してしまった。エコーガ...
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