事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1A165E732F26DEA8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースステーションにてAラインの血圧低下アラームあり、訪室すると右上肢に挿入しているAラインを抜去している患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EB302C4FC222A53
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎疑いで入院した。酸素投与、薬物治療が開始された。入院7日目、CO2ナルコーシスのためV60(人工呼吸器)を...
事例区分:
事故
事例ID:
A23A3EE456EB1D7F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:
事故
事例ID:
A244DBE725EF7326B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時に膀胱留置カテーテルを2名の看護師で実施した。カテーテルが１５ｃｍ〜２０ｃｍ残ったところで入らず抵抗があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A261A746DF96CC105
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸がん、腹水貯留あり。腹水に対して腹水穿刺実施していた。翌日腹水穿刺ドレーンより500ml/2hで排液す...
事例区分:
事故
事例ID:
A2848FB0D5CCDA923
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オペ開始前に膀胱留置カテーテルを挿入した。固定後ルートに出血確認。狭窄部位にてバルーンが膨らみ尿道損傷した。
事例区分:
事故
事例ID:
A35AA227A64E41182
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養剤の逆流による、気管孔からの漏れが見られた。2日目のＣＴで胃管カテーテルの先端が胃内ではなく、食道内ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A395FE1FA091EC584
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
事例区分:
事故
事例ID:
A57A513AF719D61D6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルチューブが屈曲し左尿路が閉塞し、左尿路からの尿がカテーテル周囲炎がおきた。左尿路の尿量も確保でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A020FF03CC1EE15
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SSPPD施行。術後、縫合不全により正中創から排液流出していたため、正中創を一部離開させて瘻孔部にネラトンチュ...
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