事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A018A7EE0A0EE8B19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル（JCS）は2-10程...
事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A219A7D86E6A3578B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時10分前、通院治療室にてレボホリナート、イリノテカン、オキサリプラチンの静注が終了した。15時10分、フ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B9A49CFF24AC9E8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎・右続発性自然気胸、40歳代、女性。胸部X-Pで右気胸を認めたが、症状・呼吸状態に変化はなく、以前自...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C8F8F474B9779BC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オムツ交換の為に訪室すると、床に大量の血液汚染あり（出血量：約550mL ※輸液量：約130mL含む）。確認す...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CD2867DFF9D429D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のために挿管はパーカーカフ付きチューブ4.5mmを使用した。挿管は容易で、麻酔導入後も換気に関して問題はな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2ECC27B0920E5916
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部Ｘ線画像を確認したところ，カテーテル離断が判明した。迅速な対応が必要であることを患者に説明し，放射線科医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A32BC15CCB5FD2832
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.心タンポナーデの患者に、肋間に局所麻酔後、23G注射針を刺入して心嚢試験穿刺を行った。 2.透明あるいは淡...
事例区分:
事故
事例ID:
A34135CA04AF3F126
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前に当院にて、舌癌の手術、術後放射線化学療法を施行し、再発の徴候はなかったが、アルコール性肝硬変による腹水...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D5D071E154A538
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間帯、患者からナースコールがあり看護師Ａが訪問したところ大腿部あたりが濡れていて患者が更衣を希望した。看護師...
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