事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A112A47BA525A1D94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:
事故
事例ID:
A197B40389A763E0E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時頃、呼吸器外科医師（以下、外科医）は右胸腔ドレーン挿入のため看護師に処置につくよう依頼し、看護師は車椅...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EAB691DCB5BF7C5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室で主治医と外科医師がバンパーボタン型の胃瘻チューブの交換を行った。外科医師が、付属の補助具を挿入するも先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A210CCCA60B8E04C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:
事故
事例ID:
A244DBE725EF7326B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時に膀胱留置カテーテルを2名の看護師で実施した。カテーテルが１５ｃｍ〜２０ｃｍ残ったところで入らず抵抗があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A32C6B5E640DB7C22
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を看護師が誤って抜去した後、看護師により胃管を再挿入した。患者のケア中に当事者は胃管を誤って引っ張り抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A35AA227A64E41182
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養剤の逆流による、気管孔からの漏れが見られた。2日目のＣＴで胃管カテーテルの先端が胃内ではなく、食道内ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A35BAFF802D9290A2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10：00、患者は前日急変しており心嚢ドレーンを挿入していた。受け持ちではない看護師2名が10時頃に陰部洗浄を...
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