事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A112A47BA525A1D94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D3BB18A01C250B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、急遽、気管挿管となった。その後、オムツ交換を行っていた際に、徐脈とSpo2の低下を認めた。主...
事例区分:
事故
事例ID:
A561677D2E897D2E1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
STEMIにて緊急カテーテル治療となった。ICUにて鎮静下で挿管し、カテーテル室入室となった。CAG施行しPC...
事例区分:
事故
事例ID:
A56AE6D39E1444B1A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
けいれん重積のためドクターカーで来院した。MRI実施時の酸素投与の不備のため発生した両肺緊張性気胸（両肺圧損傷...
事例区分:
事故
事例ID:
A61233448A952FD85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フェンタニル、ミダゾラム、プレセデックス投与中。ミルク50mLを1時間で投与後、腹部膨満となり、体動も激しく、...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F7E2DB92FA715A7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎損傷、尿瘻に対して尿管ステント留置で管理していたが、突然肉眼的血尿の増強を認め、CT精査で腎周囲に動脈性出...
事例区分:
事故
事例ID:
AA70858F84BE3E39E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急変にてSPO2:７５％〜７６％となり酸素６Ｌ開始となるが、SPO2上昇見られず気管挿管（挿管チューブ８Fr、...
事例区分:
事故
事例ID:
AB2D1E5E176E3D641
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造影CT後、診療放射線技師が造影ルートを外しにいった時に、キャップを閉め忘れてしまい、出血した。血圧が80台か...
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