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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A112A47BA525A1D94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:
事故
事例ID:
A128DCF79D70440F8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）をエコーガイド下（リアルタイムスキャン）で挿入した。X線写真による位置確認では問題...
事例区分:
事故
事例ID:
A3584EE21DDBE2601
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に硬膜外・全身麻酔による管理を計画した。硬膜外カテーテルを背部・第９?１０胸椎間を目安に挿入しようとして...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E15429B0DA56E1E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
声門癌に対し、全身麻酔下で気管切開術施行し、コーケンネオブレススピーチカニューレを挿入していた。元々痰が多く1...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B4C9F8CA84C645F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCの挿入を検討したが、肩の拘縮があり上腕の可動制限により刺入困難と判断し、右内頚静脈経由でCVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A561677D2E897D2E1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
STEMIにて緊急カテーテル治療となった。ICUにて鎮静下で挿管し、カテーテル室入室となった。CAG施行しPC...
事例区分:
事故
事例ID:
A61233448A952FD85
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フェンタニル、ミダゾラム、プレセデックス投与中。ミルク50mLを1時間で投与後、腹部膨満となり、体動も激しく、...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F16EE2C763E6F9A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．透析後の胸部Ｘ線撮影で左肺の透過性が完全に低下、エコーで胸水貯留を確認した。 2．ベッドギャッチアップし...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DEB02CB98C976E1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動および血栓症に対してヘパリンの持続投与をしていた。治療に不要となった右鼠径部に留置していたクアッドルー...
事例区分:
事故
事例ID:
AAD0E367F2E13774E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開にて人工呼吸管理中の患者であり、その病室にてアウトレット交換作業があった。交換作業を行うには酸素供給源...
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