事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A05440AF24004863B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・患者は上部消化管出血にて入院した。上部消化管内視鏡にて食道潰瘍と診断し、絶食、輸液、輸血にて治療開始した。ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F08C69342AA9713
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7：50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
事例区分:
事故
事例ID:
A112A47BA525A1D94
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EF4CEA1BA69D196
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・○月16日、意識レベル低下にて救急搬送。肺炎からの敗血症性ショックにより挿管となる。 ・連日肺炎評価のためブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A204C1C84CEC83D21
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内径４．０ｍｍの気管切開カニューレ挿入中の患児に、１９時４５分頃、吸引を実施した際、ＥｔＣＯ２波形が消失した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
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