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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A069F7BA04E5C9806
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高齢、自宅で転倒し多発外傷の状態となり、長期臥床による消化管機能低下により補液が必要となった。○月25日よりビ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07FFFD0659638F80
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全患者に対する同種腎移植術のため全身麻酔を導入し、超音波ガイド下で右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A08B4997D539A90A4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A85075CF0E7994C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月2日の入院時より左膝部に持ち込みの褥瘡あり。皮下までの損傷あり、硬く厚い密着した壊死組織であった。WOCN...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C5596684F070661
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CCC5CD41950ADE4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
仙骨裂孔よりカテーテルを挿入し、硬膜外洗浄を施行した。穿刺は問題なかったがカテーテルを進める際に少し抵抗があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D48247FE0A7623C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45，患者確認時に声かけするが，覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F08C69342AA9713
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7：50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
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