事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A079CD380054B01B4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.誤嚥性肺炎で入院し、栄養管理目的で診療看護師が右上腕から抵抗なくPICCを39cm挿入した。胸部のレントゲ...
事例区分:事故
事例ID:A28BA89D3AB73F42D
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は予定通り実施され、術中も問題なく経過した。手術終了後、麻酔からの覚醒に向け麻酔深度を浅くすると徐々に上気...
事例区分:事故
事例ID:A329F01AD1C8ABE2C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0:45にナースコールがあり訪室すると、「これ(腎瘻カテーテル)切れたんだけど。いつも邪魔だと思ってたの。細い...
事例区分:事故
事例ID:A32BC15CCB5FD2832
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.心タンポナーデの患者に、肋間に局所麻酔後、23G注射針を刺入して心嚢試験穿刺を行った。 2.透明あるいは淡...
事例区分:事故
事例ID:A397887BCA9684BF4
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CHOP7療法目的にて外来通院治療センターへ来院し、化学療法開始した。生食(100)+ドキソルビシン塩酸塩90...
事例区分:事故
事例ID:A42D9A9EF16687FBA
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時過ぎ、右鎖骨下中心静脈リザーバーから施行している持続点滴終了の為、点滴をヘパリンロックしようと看護師が訪...
事例区分:事故
事例ID:A43DE1134FE6BC707
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年5ヶ月前より右腎腫瘍(小細胞癌)、多発リンパ節転移のため全身化学療法を開始した。3年8ヶ月前に末梢ルート確...
事例区分:事故
事例ID:A4C80FC28C2C1EDFC
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
離床センサーが作動し訪室すると内頚に挿入されていたバスキャスカテーテルが完全に抜去され出血していた。意識消失し...
事例区分:事故
事例ID:A53C494F1B428A096
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術後24日目の8時に夜勤看護師がドレーン挿入部の観察を行い、固定部のマーキングのずれの有無、ドレーンを固定...
事例区分:事故
事例ID:A569A345DC2598590
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院18日目の膀胱留置カテーテル交換後、元々、陰嚢の腫脹はあったが徐々に増大傾向であったため、その6日後にCT...