事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A069F7BA04E5C9806
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高齢、自宅で転倒し多発外傷の状態となり、長期臥床による消化管機能低下により補液が必要となった。○月25日よりビ...
事例区分:事故
事例ID:A0EE3DFD025EEE75C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブル。点滴漏れにより、前回分の抗生剤が決められた投与量に満たなかった可能性あり。準夜帯で...
事例区分:事故
事例ID:A320AF18D1A993597
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴バッグから点滴セットが抜けているのを介護員が発見し看護師へ報告した。ルート内に血液逆流が20〜30cmほど...
事例区分:事故
事例ID:A39D5D071E154A538
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間帯、患者からナースコールがあり看護師Aが訪問したところ大腿部あたりが濡れていて患者が更衣を希望した。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A555C75D7409C7298
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時40分に全身麻酔のため挿管を実施する。挿管直後よりSpO2:90%まで低下したため挿管チューブを一旦抜去す...
事例区分:事故
事例ID:A559F692844F38F41
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性呼吸不全、間質性肺炎急性増悪で救急搬送され入院となった。入院後、すぐに挿管、人工呼吸器を装着した。プレセデ...
事例区分:事故
事例ID:A87BDFD2302E363FB
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
24日に気管カニューレをボーカレイド(内径7mm)からブルーラインウルトラサクションエイド(内径7mm)に交換...
事例区分:事故
事例ID:A88D660C0DC49F6B8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時45分に患者の口からNGチューブが出ているのを看護師が発見し1名で再挿入した。咽頭・肺・胃内気泡音確認し...
事例区分:事故
事例ID:AB5ECB9C91C750355
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント術+左右の頭蓋骨形成を施行し18時半に帰室し、帰室時の観察は夜勤者2名で行った。両側皮下ドレーンが留置...
事例区分:事故
事例ID:AB76C0048517E3D06
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.左水腎症あり腎盂カテーテル挿入。 2.6日後、21:00に患者からウロバックの尿量が少ないと訴えあり。12...