事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00494F8CD374E81F
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.受け持ち看護師Aが15時に気切部ガーゼ交換を1人で実施し、患者がむせ込んだため気管内サクション施行。サクシ...
事例区分:事故
事例ID:A027543441B46947A
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
眼科受診後、腹痛が認められ、腹痛に伴うショックバイタルが認められたため当科へコンサルトとなる。コンサルト後右前...
事例区分:事故
事例ID:A0B0F6471BDCE2EA3
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師は入院時に問診を行い「アレルギー歴記録簿」にマンゴーアレルギーを記載し、食物アレルギー情報に登録していた。...
事例区分:事故
事例ID:A0C5596684F070661
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルは27G、ダブルルーメンの製品を事象発生13日前に挿入していた。 事象発生2日前に刺入部である右...
事例区分:事故
事例ID:A0EE3DFD025EEE75C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れによる皮膚トラブル。点滴漏れにより、前回分の抗生剤が決められた投与量に満たなかった可能性あり。準夜帯で...
事例区分:事故
事例ID:A0FDE05B3EBCE4D45
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時頃、点滴ルートにシュアプラグAD延長ルートを追加するために、イントロカンの接続部を見たところ、左内果に1...
事例区分:事故
事例ID:A10A97B713B309FDA
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は、TACE予定の患者に膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したとこ...
事例区分:事故
事例ID:A112A47BA525A1D94
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞にて脳血管内手術施行。意識レベルI、左上下肢麻痺あり、体動著明、指示動作入らず安静保持困難であり検査に支...
事例区分:事故
事例ID:A128DCF79D70440F8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル(CVC)をエコーガイド下(リアルタイムスキャン)で挿入した。X線写真による位置確認では問題...
事例区分:事故
事例ID:A19A010D8DB4CF054
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:25、担当看護師が経管栄養剤注入前に減圧チューブを接続し、減圧後チューブを外した。その際、減圧チューブ先...