事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A210CCCA60B8E04C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師が休憩のため、受け持ちを代行していた。担当者からの申し送りでは、両上肢を抑制中であるとのことであった...
事例区分:
事故
事例ID:
A21B7061A6303841E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧低下に対してイノバン、ノルアドレナリン量を増やし、FFP急速投与するも血圧上昇せず。床に血液が広がっている...
事例区分:
事故
事例ID:
A239D130D042E40B1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化したため、人工呼吸器管理となっていた。5日後、フェンタニル10A＋ミダゾラム10A＋生食10ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A32FB28FC660BEF04
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部大動脈瘤に対して手術施行後、胸水の貯留を認めたため術後12日目に胸腔ドレーンを挿入し胸水を排出する方針と...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B0ED712159AEAC9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外回り看護師は、閉胸時、医師にドレーン挿入部を確認し記録した。手術終了時、手順に従い医師とドレーンをたぐりなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A60BA19394C5B45EF
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿漏れがあり固定水を確認したところ8mlだったので2ml追加した。その際患者から違和感・痛みの訴えあり、その後...
事例区分:
事故
事例ID:
A649A9789FC44B353
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スワンガンツカテーテル抜去困難となり、原因検索のため試験開胸により抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A675F0775B5EAA6B7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後20日目の10:30、朝のカンファレンスを受けてドレーン入れ替え担当となった当事者は、挿入部を観察して、新...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CDE8734D2A22CF0
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AAAの術後の胸部確認レントゲンで胸水貯留所見を認めた。超音波で右胸腔を確認し、液体の所見を認めたので、術後呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A7111089FF713BDEE
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、19：00に患者に問題が無いことを確認していたが、20：30には両手の包帯がほどけ、PICCカテーテ...
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