事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0219CBCDE6CA64D1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄リスクが高いにも関わらず、患者が拒否したため離床センサーを適切に使用できなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8C1120DCBDE092
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、回診時、脳室腹腔シャントチューブ周囲の皮下の腫脹を認めシャントバルブが耳介後部の位置から頚部に落ちて...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CED957E2672408
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、病棟で内頚動脈直上潰瘍からの出血があり、サージセル＋用手圧迫では止血ができず、動脈性の出血であったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CD2867DFF9D429D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術のために挿管はパーカーカフ付きチューブ4.5mmを使用した。挿管は容易で、麻酔導入後も換気に関して問題はな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EAF13F97CC295DC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルを留置した日からグリセレブ投与開始となり，その後，計4回投与された。投与開始から3日後，グリセレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4848881D2C5ED418
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再発下垂体腺腫に対して経鼻内視鏡下に腫瘍摘出を実施。髄液漏予防のため、術中にスパイナルドレナージチューブを留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B4A543F9035C30A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日転院予定であるが膀胱留置カテーテル最終交換が前月20日であっため、10：10に留置してあるものと同じ16F...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B4C9F8CA84C645F
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCの挿入を検討したが、肩の拘縮があり上腕の可動制限により刺入困難と判断し、右内頚静脈経由でCVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A50A3F1D5BE6A2792
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血腫穿孔洗浄術施行し、血腫腔ドレーン留置中だった。ドレーン留置についても理解がある発言されていたが、ドレーンが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5918F5B441197D33
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器回路がつっぱり、気管切開チューブが誤って抜けてしまった。
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