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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1A80436E24AFEDAB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目で皮弁採取部位のドレーンを抜去した際にドレーンが破損し、一部体内に残存した。速やかな異物除去が望まし...
事例区分:
事故
事例ID:
A23A3EE456EB1D7F4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・子宮筋腫に対し、全身麻酔・硬膜外麻酔併用で開腹手術を施行した。 ・硬膜外カテーテル留置は、指導医のもと、初期...
事例区分:
事故
事例ID:
A28BA89D3AB73F42D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は予定通り実施され、術中も問題なく経過した。手術終了後、麻酔からの覚醒に向け麻酔深度を浅くすると徐々に上気...
事例区分:
事故
事例ID:
A395FE1FA091EC584
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.動脈ラインと静脈ラインは接近して固定されており、白いテープで挿入部が覆われていた。 2.動脈ラインの挿入部...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A81BFD590A57EBC
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去の際に抵抗が強く、ドレーンが破損し、一部が創内に遺残した。麻酔科に再手術を行い、遺残したドレーンを抜去した...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5C9FD5F8B72C304
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎側湾症にて全身麻酔下にて脊椎骨移植術施行。術直後からフェンタニル2ml/hで投与し、胸腔ドレーン・SBチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCA203AB367BA8DD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2:10、うーご君作動あり、訪室。 2.ベッド上で頭と足が上下反対になり叫んでいる。手には点滴を繋いでい...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE61C17CAD596CC7
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時間は2時間27分であり、麻酔導入後約3時間で麻酔覚醒、気管チューブを抜いたが、術後回復室では喘鳴著明で、...
事例区分:
事故
事例ID:
AE67CF53F0964533C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚に静脈にＣＶＣ挿入。留置後の位置確認の胸部レントゲンで気胸を確認した。
事例区分:
事故
事例ID:
AEC9A7A6D7A3B0925
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈からクイントンカテーテル挿入中。メインの点滴にクラビットバッグ時間１００ｍＬ滴下、側管からヘパリンＮ...
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