事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07D31BD9E94775F6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔鏡下右上葉、S6区域切除、リンパ節郭清術施行。 術後3日目、呼吸状態の悪化にて経口挿管し、予防的に両上肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E61A973B730A5B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．ポート穿刺したが逆血なし。注入は抵抗なく、穿刺部の疼痛はなし。滴下を確認したところ、自然滴下が緩慢で体位調...
事例区分:
事故
事例ID:
A11EB84B12E30C32C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０、車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ１００から、ＦＤＸ１２０へ変更...
事例区分:
事故
事例ID:
A12F08EF4658D5176
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔穿刺時にアスピレーションキットで左心室心尖部を損傷させた。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A99C009C16C22B9
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺時に皮下気腫・気胸となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A24E85813A870BDDA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、鎮静下で人工呼吸器管理を行っていたが、誘因なく覚醒してバイトブロックを舌で押し出したり挿管チューブを噛...
事例区分:
事故
事例ID:
A261A746DF96CC105
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸がん、腹水貯留あり。腹水に対して腹水穿刺実施していた。翌日腹水穿刺ドレーンより500ml/2hで排液す...
事例区分:
事故
事例ID:
A26C0933576D67FE2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13時、右鎖骨下よりＣＶカテーテル挿入。14時、転室を行い、介護衣へ更衣し末梢ルートを抜去する。危険行為なし。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A2046A4AA30A13C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1時のラウンド時に訪室すると患者が不在であり、探すと洗面所に立っているところを発見する。体幹抑制・ミトンはベッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C29A94CA8A25A76
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2:00の巡視をした看護師が、当該患者の肝左葉後面ドレーンが抜けているのを発見し、担当看護師に報告した。担当看...
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