事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01BD2F32D350173C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０歳代男性。気管切開し、気管カニューレ（アジャストフィットカフ付）挿入しレスピレーター着用中。４時頃、吸引、...
事例区分:
事故
事例ID:
A04F5FF4B8BE3B84E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単心房単心室・気管軟化症、1歳代、女児。気管切開術後人工呼吸器管理中であった。12:30に受持ち看護師は、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A08B4997D539A90A4
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて救急車で当院搬送される。その後、呼吸不全のためGICUに入室。挿管、人工呼吸器管理により呼吸は安定し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A73CC8A4500AED6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中に小児患者に対してカフに緑シリンジで空気０．５ｍｌを入れるべきところを生理食塩液入りの緑シリンジを使...
事例区分:
事故
事例ID:
A24ED11758AB28781
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの固定テープの交換中に憤怒痙攣が起こり換気不良となった。その後換気不良が改善せず、計画外抜管を疑い...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D3BB18A01C250B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態が悪化し、急遽、気管挿管となった。その後、オムツ交換を行っていた際に、徐脈とSpo2の低下を認めた。主...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A274690AD34D8D2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.人工呼吸器使用中腹臥位にて管理中。児は覚醒しており腹臥位のまま正面およびやや右向きになり指しゃぶりをしてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A458A200013344ECB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
てんかん患者の入院経過観察中の患者。家族にて着替え実施時に引っかかり自己抜去となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A4A750449F807A7BB
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MT交換を10時頃に行う。胃内に挿入されているか確認するため、シリンジにてエアを引けなくなるまで引いた。胃液は...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CC173DD06F62484
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時３０分頃、指導看護師見守りの下、新人看護師が膀胱留置カテーテル挿入を実施した。カテーテル挿入はスムーズに...
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