事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A85075CF0E7994C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月2日の入院時より左膝部に持ち込みの褥瘡あり。皮下までの損傷あり、硬く厚い密着した壊死組織であった。WOCN...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F08C69342AA9713
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7：50に体位変換のため訪室したところ両上肢安全帯で抑制していたが、体幹がズレて右側臥位となり、右手に頭を...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F01AD1C8ABE2C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0：45にナースコールがあり訪室すると、「これ（腎瘻カテーテル）切れたんだけど。いつも邪魔だと思ってたの。細い...
事例区分:
事故
事例ID:
A37FA7BA20655E93D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン投与を行う際、中心静脈カテーテルをガーゼで包み鉗子で固定した。血圧がさらに低下し、麻酔科医の指...
事例区分:
事故
事例ID:
A39D5D071E154A538
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間帯、患者からナースコールがあり看護師Ａが訪問したところ大腿部あたりが濡れていて患者が更衣を希望した。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A4032B1654AA687C2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＴレポートで終末回腸の穿通を確認し、消化器内科に緊急入院。１７時、消化器内科医師は、右内頸静脈にエコーガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A45A12EDC2757210B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B738B981D612B6
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎不全にて透析施行している患者である。術後せん妄状態であり、抑制帯を使用していた。元々シャント音は微弱であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B7AE8282FFD4A40
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時半頃、専修医（医師Ａ）より上級医（医師Ｂ）へノルアドレナリン投与量の確認と開始時期について相談をした。腎...
事例区分:
事故
事例ID:
AB822A254774CDFAD
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院にて維持透析中の患者。右内頸静脈から挿入されていた長期留置カテーテルA側出口部からの排膿を認め、カテーテル...
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