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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0D48247FE0A7623C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院翌日16:45，患者確認時に声かけするが，覚醒せず動きは見られなかった。右上肢の抑制はされており緩みはなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FC38868F5AE078E
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室を訪室した際、ジャンプスーツの前ファスナーが開き、腹帯は巻いているが一番上の紐がほどけているのを発見した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A280BDE62CB891C9B
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術前処置として膀胱留置カテーテルの挿入を行った。膀胱留置カテーテルを3分の2程度挿入した際に尿道口の痛みを訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A561677D2E897D2E1
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
STEMIにて緊急カテーテル治療となった。ICUにて鎮静下で挿管し、カテーテル室入室となった。CAG施行しPC...
事例区分:
事故
事例ID:
A97D3C1AE973DCA75
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.鼠径部からAライン、ブラッドアクセス挿入中であり、刺入部から出血あり、ガーゼにて保護していた。 2.体位を...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB4BC4E7527758C3
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が21:40頃に病室を訪室した際は中心静脈カテーテルに異常はみられなかったが、23:15頃に訪室するとカ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB97ED37A3B86F992
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
背部痛の為、7:10に当院に救急搬送される。精査の結果、高度徐脈であり、完全房室ブロックの診断となる。このため...
事例区分:
事故
事例ID:
ABADFC27B102FD8C8
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、以前より心臓弁膜症、心不全、心房細動に対して他院で治療されていた。約1ヶ月前より微熱の持続と炎症反応の...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0A377FCE0995D1D
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○日の深夜帯で末梢再確保されている。発見時は、2日後の6時。最終確認時刻は4時台。点滴ボトルから刺入部までを指...
事例区分:
事故
事例ID:
ACD03EA29E6249E19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師経験年数2年目の医師にてCVカテーテル（トリプルルーメン）を内頸静脈より挿入し、ヘパリン生食でルートを満た...
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